Ürodinami Nedir, Kime – ne zaman uygulanır?
Ürodinami, idrar kanalından mesaneye ve rektal bölüme yerleştirilen basınç ölçen iki kataterle yapılan dinamik bir testtir. İşlem sırasında cilde yapışan elektrodlarla kas aktivitesi de eş zamanlı izlenir. İşlemin temel amacı kişilerdeki işeme alışkanlığı ve mesane hareketlerini taklit etmektir.
Nasıl yapılır?
Ağrısız ve kesisiz olarak idrar kanalından ince bir kateter ve rektuma da ikinci bir kateter konulur. Mesane içine sıvı verilerek idrar dolumu sırasında mesane ve kasların davranışları, çeşitli basınçlar ve işeme sırasında bazı yapıların davranışı incelenmiş olur.
Neye yarar?
İşeme bozuklukları ile seyreden fonksiyonel mesane patolojilerini belirlemede kullanılan ve mesane davranışlarını taklit etmeye yarayan bir ölçüm metodudur.
Bu işlem hasta şikayetleri ile klinik durumun uyuşmadığı ya da tanı koyma amaçlı kullanılır.
Ürodinami; AÜSS etyolojisini belirlemede (Nörojenik, obstrüktif, davranışsal, miyojenik, inflamatuar), cerrahi öncesi tanı için, riskli olgularda tanı ve takip ( Nörojen mesane gibi..) ile tedavinin sonuçları etkileyecek faktörleri belirlemek için ( TUR-P hastasında detrüzör yetmezliği ibi…) yapılabilir.
Hangi testler yapılır?
Ürodinami incelemeleri mutlak ve opsiyonel testler olarak 2 grupta sınıflandırılabilir.
Mutlak gerekli testler: Üroflowmetri, PMR testi, Dolum sistometrisi ve Basınç-akım çalışması iken,
Opsiyonel testler; EMG, Üretral fonksiyon testleri, Videoürodinami ve ambülatuar ürodinamidir.
Ürodinami yapılarak;
– İdrar akım hızı
– Dolum sırasında mesane aşırı aktivitesi
– Dolum sırasında üretral kapanma mekanizması
– İşeme sırasında yetersiz detrüzör basıncı
– İşeme sırasında çıkım obstrüksiyonu saptanmaya çalışılır.
Bunun için mesane kapasitesi, duysal fonksiyonları, kompliyans, önlenemeyen kontraksiyonlar, sfinkterik aktivitenin ölçümü hedeflenir. Ürodinami gibi daha üst düzey ya da daha ileri bir incelemeye bazı karmaşık hastalarda başvurmak gerekir. Bu hastalar ya da hastalık grupları:
▪Şikayetlerle birlikte nörolojik hastalık
▪Depolama şikayetleri boşaltma şikayetlerinden fazla ise..
▪Endoskopik olarak obstrüksiyon bulgusu yoksa..
▪Yüksek rezidü idrar ( > 400-500 mL)
▪AÜSS’lu genç hasta
▪Daha önce geçirilmiş ve başarısız cerrahi
▪Disfonksiyonel işemesi olan çocuklar
▪Şikayetlerle bulguların uyuşmadığı hastalar olarak sayılabilir.
Kadında ürodinamik incelemeler: Rekürren inkontinans, karışık tipte inkontinans, işeme bozukluğu olan olgular, nörolojik hastalık varlığında, semptom ve klinik bulgularda uyumsuzluk ya da tedavi gerektiren pelvik prolapsus hastalarında yapılır. Stres inkontinansı olan ve pelvik prolapsus ile başvuran her hastada ürodinami inceleme endikasyonu yoktur ancak; şiddetli inkontinansı olan, üretral hipermobilite olmayan ancak kaçıran, fistül şüphesi olan ancak fizik muayene ile saptanamayan, şiddetli urgency, devamlı kaçırma, önceki radyoterapi ve inkontinans ile belirgin pelvik organ prolapsusu (redükte edilerek ve edilmeden) olan kadınlarda ürodinami incelemesi tanıda önemli katkılar sağlar.
Aşırı aktif mesanede (AAM) ürodinami: Aşırı aktif mesaneli her hastada ürodinami inceleme endikasyonu yoktur. Bu olguların tümünde ürodinami ile detrüzör aşırı aktivitesi ya da önlenemeyen kontraksiyonları göstermek mümkün olmayabilir. Ayrıca, çoğu hastada ürodinami, klinik yaklaşımı da değiştirmeyebilir. AAM’li olgularda ürodinami endikasyonları:
•Mikst tip Üİ (stres ve urge)
• Kompleks öykü (ilaç, cerrahi, travma,….vb)
• Gizli nöropatik mesane, mesane çıkım on-bstrüksiyonu ayırıcı tanısında
• Başarısız ampirik tedavi
• Detrüzör kontraktilite yetersizliğinde mevcut olan detrüzör aşırı aktivitesi
• Artmış rezidü
• Anormal üroflowmetri
• Dirençli AAM
• İleri tedavi düşüncesi (Botulinum toxin, nöromodülasyon, ogmentasyon/diversiyon)
Çocuklarda ürodinamik incelemeler: Çocuklarda, anormal cilt bulguları (sırtta çöküntü, kıllanma), anormal nörolojik muayene ve AÜSS, spina bifida, spinal kord hasarı, üriner etansiyon ve/veya enfeksiyon, PUV, Hinman-Allen sendr., imperforate anus, ekstrofi ve cerrahiye rağmen VUR devamı sözkonusu ise ürodinamik incelemeye başvurulur.
Yaşlı erkekte ürodinamik inceleme: Öncelikle AÜSS ayırıcı tanısında kullanılır. Benign prostat obstrüksiyonu, detrüzör instabilitesi, detrüzör yetmezliği, mesane boynu darlığı ve sensoriyal urgency’de ayırıcı tanı için kullanılır. Erkeklerde üroıdinamik inceleme pek çok test içermeli ve başlangıçta üroflow ile rezidü idrar, daha sonra sistometri ve basınç-akım çalışmaları yapılmalıdır. Basınç-akım AÜSS olan erkek hastalarda mutlak önerilen önemli bir testtir. Kırk-beş yaş altı hastalarda AÜSS ayırıcı tanısında, tedaviden yarar görmeme, başarısız prostatektomi öyküsü, nörojenik kaynaklı AÜSS (MS, SVH, Parkinson’s), üroflowmetri ile uyuşmayan semptomlar, Maksimum akım hzı 10-15 mL/sn: gri zon hastaları
ve yüksek PMR saptanan hastalarda basınç-akım çalışması önerilir.
Nörojenik alt üriner sistem bozukluğu olan hastalar: Spinal kord hasarı, SVO, spinal stenoz, LDH varlığında AÜSS, iyatrojenik periferal sinir hasarı, miyelomeningosel ve multipl sistem atrofisi olan olgularda ürodinami tanı ve takipte oldukça önemlidir. Özellikle, üst üriner sistemde bozulma, artan PMR idrar, komplike/ tedaviye dirençli inkontinans ve sık tekrarlayan üriner enfeksiyonu olan olgularda ürodinami gereklidir.
Alt üriner sistem dinamiği incelemelerinde ürodinamiye ait temel komponentler: Uroflow, dolum sistometrisi, EMG, Floroskopi ve basınç – akımdır. Dört tip basınç ölçümü ile alt üriner sistem davranışları anlaşılmaya çalışılır.
-intravezikal basınç: Pves, – intraabdominal basınç Pabd, – detrüzör basıncı Pdet ve –üretral basınç Pura.
Bu hesaplamalarda Pves=Pdet + Pabd iken, Pdet=Pves-Pabd’dir.
Üroflowmetri:
Normal bir idrar akım hızı ölçümü ya da üroflowmetri, çok dolu olmayan ancak sıkışık bir mesane ile en az 2 kez yapılmalıdır. İdeal mesane kapasitesinin 150-200 mL’den az olmaması, 450 ml’i aşmaması önerilir. Üroflowmetri ile elde edilen ölçümde sadece maksimum, ortalama akım hızlarına değil, aynı zamanda akım eğrilerine de bakılmalıdır. Bu grafilerle, normal akış hızı yanı sıra, mesane çıkım tıkanıklığı, darlık, aşırı aktif mesane ya da abdominal basınçla idrar yapma hakkında önemli veriler elde edilebilir. Saniyede 15ml’den çok akış olması evrensel olarak normal kabul edilse de her yaş ve cinsiyet için farklı değerler elde edilmiştir.
Sistometri:
Ürodinami incelemelerinde bir diğer önemli test; sistometridir. Sistometri ile; Duysal fonksiyonlar – Mesane hissi (normal/hipersensitif/hiposensitif), motor fonksiyon – detrüzör fonksiyon, normal vs. aşırı aktif detrüzör ile kaçırma basıncı (LPP) ölçülür. İlk his, sıkışma hissi, idrar yapma noktası ve maksimum mesane kapasitesi sistometrinin temel ölçümleridir. Erişkinde, normal kapasitenin ortalama 450-500 mL olması beklenir. Başlangıç mesane basınçları genellikle supin: 5-20 cm.su, oturur pozisyonda: 15-40 cm. su, ayakta: 30-50 cm.su’dur. Dolum fazında 5-50 cm.su aralığında Pves ve Pabd ölçülür. Bu değerler hasta ağırlığı ve kilo ile değişiklik gösterebilir. Ölçülen değerler sıfırlanmalıdır. Sistometride ölçülen en önemli değerlerden biri de kompliyanstır. Kompliyans, toplam infüze edilen sıvı hacminin başlangıç ve bitiş basınç farkına bölümü ile elde edilir. Düşük kompliyans için < 10-30 mL/cmH2O değer sözkonu iken, normal kompliyans genellikle > 10-15 ya da 20 mL/cmH2O’den büyüktür.
Sistometrinin kullanılma endikasyonları arasında nöropatik mesaneli olgular ile kadın inkontinan hastalar da bulunmaktadır. Bu hastalarda istemsiz ya da önlenemeyen kontraksiyonlara bağlı basınç artışları ile abdominal kaçırma basınç değerleri tanı ve takipte önemli rol oynar. Dolum fazında mesane içi ölçülen basıncın yükselmemesi gerekmektedir. Bu basınç artar ve beraberinde yüksek basınçla kaçırma ortaya çıkarsa özellikle >40 cmH2O’den durumlarda üst üriner sistem risk altında bulunur. Dolum faznda fazik ya da terminal basınç artışları not edilmeli, valsalvaya bağlı oluşna önlenemeyen kontraksiyonlar dikkate alınmalıdır. Sistometride saptanan detrüzör istemsiz basınç artışları için herhangi bir alt basınç sınırı bulunmanaktadır.
Sistometri ile dolum sırasında 150 ml, 300 ml ya da hasta çok sıkıştığında supin, ayakta pozisyonlarda ıkınma, öksürme ya da provakatif manevralarla hastalarda abdominal kaçırma basıncı da ölçülür. Abdominal kaçırma basıncının, > 90- 100 cmH2O’den fazla olduğu kadın hastalar üretral hipermobilite, 40- 60 cmH2O’den az olanlar ise intrinsik sfinkter yetmezliği açısından değerlendirilmelidir. Kaçırma basınçlarının 60 – 90/100 cmH2O arasındaki hastalarda ise her iki patoloji aynı anda bulunabilir.
Fizik muayenede, Pelvik prolapsus saptanan olgularda mutlaka evreleme yapılmalı ve ileri derecede prolapsusu olan kadınlarda ürodinamik inceleme prolapsus redükte edilmeden ve edilerek iki kez yapılmalıdır.
Basınç-akım incelemesi:
Bu test ile; boşaltım fazı incelemesi, idrar akışı ve mesane basıncı, mesane çıkım direnci ve mesanenin boşaltma yeteneği ölçülür. Mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT) ve detrüzör yetmezliği ayırıcı tanısındaki tek testtir. İşeme basınçları ve maksimum akımdaki işeme basıncı mesane çıkım tıkanıklığı, detrüzör hipokontraktilitesi ve akontraktilite ayırıcı tanısında kullanılırlar. Normal Pdet @ Qmax; erkekte; 40-50 cmH2O, kadında ise 20-40 cmH2O olarak kabul edilir. Ancak bazı çalışmalarda çok daha yüksek değerler tanıda kullanılır. Maksimum akım hızı (Qmax) değerlendirmelerinde; Qmax < 10 ml/s olması, %85 MÇT’nı gösterir. Öte yandan Qmax > 15 ml/s’den fazla olduğu hastalar %68 oranında tıkalı bulunmmaıştır. Qmax’ın 10-15 ml/s arasında olan hastalar ise gri-zonda olup bunlara basınç-akım gereklidir. Mesane çıkım tıkanıklığı tanısında kullanılan çeşitli hesaplamalar ve bunların yer aldığı nomogramlar bulunmaktadır. Mesane çıkım tıkanıklığı indeksi- Bladder Outlet Obstruction Index (BOOI) = PdetQmax – 2 Qmax şeklinde hesaplanır ve > 40 obstrükte anlamına gelir. Mesane kontraktilite indeksi (BCI) ise BCI = PdetQmax + 5 Qmax şeklinde hesaplanır. 100 – 150 normal olarak kabul edilir.
Fluroskopi-Videoürodinami:
Standart uygulama yerine özellikle durumlarda tercih edilen bir inceleme metodudur. Mesane şekli, VUR, mesane tümörü, üretral divertikülü, prolapsus ve mesane boynu anomalilerinde ürodinami uygulancaksa tercih edilir. Detrüzör sfinkter dissinerjisini saptamada ve mesane boynu açıklığını saptamada tanı koydurucudur.
Nörolojik hastalıklar ve işeme bozuklukları, post-op işeme sorunları ( TUR-P sonrası inkontinans, TUR-P, Burch, TVT, vb sonrası retansiyon), pediatrik işeme bozukluklarında ve diğer ürodinami incelemeleri ile açıklanamayan olgularda uygulanmalıdır.
