Vezikovajinal fistül (VVF), mesane ve vajen arasında yer almaması gereken bir kanal, açıklık olup aralıklı ya da sürekli idrar kaçırma ile karekterize klinik bir durumdur. 1923 yapılan bir kazıda, M.Ö. 2050 yılına ait mumyalanan bir kadında şu ana kadar bilinen en eski VVF gösterilmiştir. İdrar kaçırma dışında bu hastalarda, cilt lezyonları, enfeksiyon, psikolojik ve hijyenik pek çok problem de bulunabilir.
Prevalans ve Etyoloji
Vezikovajinal fistül’ün gerçek prevalansı net olarak bilinmemekle beraber % 0.3- %2 arasında görülmektedir. Gelişmekte olan ya da az gelişmiş ülkelerde bu oranlar çok daha yüksek olabilir. Bu ülkelerde VVF etyolojsisinde en sık neden doğum sırasında oluşan travmatik hasarlardır. Nijerya’da 2001 yılında tedavi edilmemiş VVF olan kadın sayısı 800 bin ile 1 milyon olarak bildirilmiştir. Gelişmiş ülkelerde ise en çok benign nedenlerle yapılan pelvik cerrahiler sonrası VVF gelişir. Benign nedenler arasında %70 ile histerektomi ilk sıradadır. Etyolojide yer alan diğer nedenler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. VVF etyolojisi
Konjenital (nadir)
Edinilmiş
a) Jinekolojik cerrahiler
histerektomi, anterior onarım, mesane boynu askısı, kolposüspansiyon
b) Ürolojik cerrahiler
PVS, mesane oper., dolgu uygulamaları
c) Obstetrik
Uzamış doğum, Sezaryen
d) Radyoterapi, Tümör, Enfeksiyon, Travma, Yabancı cisim
Vezikovajinal fistül patofizyolojisinde doğum ve pelvik cerrahilere bağlı değişiklikler rol oynar. Özellikle Afrika’lı kadınlarda kronik malnütrisyon, erken evlilik ve erken yaşta gestasyon pelvis gelişimini engeller ve doğum sırasında uzamış doğuma bağlı uzun süreli pelvik yapılara bası vajen ve mesane hasarı oluşturur. Jinekolojik girişimlerde ise mesane duvarından sütür geçme, koterizasyon, yanlış planda diseksiyon ve avasküler nekroz, hematom, radyoterapi sonrası end arterit ve yine lokal organ yaralanmaları VVF’e neden olabilir.
Tanı
Vezikovajinal fistüller pelvik cerrahiler sonrası % 90 olguda 7-30 günde, obstetrik fistüllerde % 75 oranında ilk 24 saatte ortaya çıkar. Ancak radyoterapi sonrası 30 gün-30 yıl gibi çok geniş bir aralıkta oluşabileceği de bildirilmiştir. Vezikovajinal fistül gelişimi için risk faktörleri: Önceki pelvik cerrahiler, PID, iskemi, diyabet, arterioskleroz, endometriozis, miyoma bağlı anatomik değişiklikler, enfeksiyon, post-op vajen cuff absesi, intraoperatif kanama, yetersiz cerrahi deneyim olarak sayılabilir.
En önemli semptom sürekli vajenden idrar gelmesidir. Karın ağrısı, pelvik bölgede hasasiyet, ileus, yaygın ağrı, ateş, batında da idrar birikimi ve asit de görülebilir. Fizik muayenede vajinal inspeksiyon, derinlik, çap, mobilite, prolapsus, atrofi, fistül lokalizasyonu, sayısı ve yeri dikkatlice belirlenmelidir. Fistül yeri tam belirlenemiyorsa boyar madde testi ya da görüntüleme yapılmalıdır. Ağızdan pyridium ya da IV indigokarmin verilerek, eş zamanlı mesane de metilen mavisi ile doldurularak fistül lokalizasyonu saptanır. Bazı serilerde VVF ile eş zamanlı olarak %5-10 olguda üreter fistülü de olabileceği bildirilmiş ve özellikle malignite kökenli fistül şüphesi olan olgularda bu nedenlerle görüntüleme tekniklerine mutlaka başvurulması önerilmiştir. Sistografi ve IVP bu olgularda mutlaka yapılmalıdır. Retrograt ürografi, BT veya MRI da kontrolde kullanılabilir. Preoperatif vajinoskopi ya da her ikisinin birlikte kullanımı da tanıyı doğrulayan incelemelerdir.
Tedavi
VVF tedavisinde klasik yaklaşım 3-6 aylık bir bekleme peryodu sonrası cerrahi uygulamalıdır. Ancak son yıllarda konzervatif yöntemler ya da erken dönemde tedavi uygulama da gündemdedir. Vezikovajinal fistül tedavisi yönetiminde karar verilmesi gereken noktalar: ne zaman tedavi uygulanması gerektiği, hangi tedavinin seçileceği ve nasıl tedavi uygulanmasıdır.
a)Konzervatif yöntemler:
Son yıllarda seçilmiş hasta gruplarında konzervatif yöntemlerle de spontan iyileşme sağlanabileceği bildirilmiştir. Bu yaklaşımı destekleyici kanıt düzeyi yüksek çalışmalar ise mevcut değildir. Otuz gün ya da sekiz hafta drenaj sağlanarak beklenilen olgu serilerinde başarı oranları iki ayrı çalışmada sırası ile 3/151 ve 3/50 hasta olarak bildirilmiştir. Ancak spontan iyileşme şansı verilecek hastaların çok seçici davranılarak belirlenmesi, bu hastalarda tek fistül traktı, küçük fistül olması < 1cm, radyoterapi ve enfeksiyon öyküsü olmaması ile 30 gün kateterizasyon ve gerekli olgularda antibiyotik, antikolinerjik ve östrojen tedavilerinin uygulanması gerekir. Spontan iyileşmenin VVF’deki yerini araştıran bir metaanalizde, başarıyı etkileyen en önemli faktörün lezyonu oluşturan girişimle kateter takılması arasında geçen süre olduğu bildirilmiştir.
VVF konzervatif tedavisinde minör bazı girişimler de uygulanmaktadır. Bunlar; koterizasyon, fulgurasyon, mekanik abrazyon ve fibrin yapıştırı uygulamalarıdır. Küçük çaplı lezyonlarda elektrofulgurasyon ve 2 hf süre ile drenajla az sayıda hastada % 65 başarı, fistül çapının <3.5 mm olduğu olgularda bu yöntemle % 73 başarı bildirilmiştir. Lezyonun abrazyonu ya da koterizasyonu ile mekanik küretaj oluşturmanın enflamatuar yanıt oluşturduğu ve fistülün koaptasyonunu sağladığı bildirilmiştir. Ancak bu konudaki veriler kanıt düzeyi yüksek olmayan olgu serileridir.
b)Cerrahi yöntemler:
Vezikovajinal fistül tedavisinin cerrahi yönetiminde aşağıdaki adımlar izlenmelidir:
-Cerrahi zamanlamanın tayini
-Preoperatif hazırlık
-Cerrahi teknik ( vajinal-abdominal) seçimi
-İntraoperatif detaylara uyum
-Post-operatif dönem / takip
Zamanlama: Cerrahi olarak VVF tamiri erken ya da geç (> 3ay) dönemde yapılabilir. Erken dönemde tamir; doku ve yaranın iyi durumda olması, 24 saat gibi çok erken bir dönemde fark edilmesi, benign nedenlerle uygulanan pelvik cerrahilerden sonra yapılabilir. Geç dönemde cerrahi uygulanması için ise en önemli endikasyonlar; obstetrik travma ya da radyoterapiye sekonder VVF, pelvik enfeksiyon, vajen cuff enfek., nekroz, önceki başarısız VVF tamiri, kapsamlı bir abdominal girişim varlığıdır.
Preoperatif bakım: Yaşlı hastalarda atrofik doku varlığında östrojen replasman tedavisi doku iyileşmesine katkı sağlayabilir. İdrarın asidifiye edilmesi; sistit, taş, mukus oluşumunu engeller. Bu amaçla Vit C 500 mg x 3/ gün, methanamine ya da sodyum asit fosfat uygulanabilir. Perioperatif antibiyotik de bu hastalarda çoğunlukla uygulanır.
Cerrahi teknik ve intraoperatif detaylar: Vezikovajinal fistüllerin tedavisi hemen her zaman cerrahidir. Vajinal, abdominal ya da kombine uygulanan teknikler uzun yıllardır süregelmiştir. Son yıllarda laparoskopik uygulamalar ya da robotik cerrahiler de tedavi yer almaya başlamıştır.
Hangi cerrahi yol seçilirse seçilsin cerrahide bazı temel prensiplere uyulmalıdır:
1.Fistül traktının yeterli ortaya konulması (exposure) ve onarılabilecek sağlıklı doku, yeterli kanlanma sağlanması
2.Cerrahi profilaksi, Postmenapoz dönemde ÖRT (4-6hf)
3.Hasta pozisyonu: Lawson, Jackknife (Prone) dorsal litotomi
4.Cerrahi deneyim
5.Çok-katlı, su-geçirmez ve gerilimsiz kapatma
6.Sütür hatlarının üst üste gelmesinden kaçınma
7.Güçlü Hemostaz
8.Post-op üretral ve suprapubik drenaj,
9.Post-op asidik idrar ve antikolinerjik tedavi
i) Vajinal yolla tamir: Vajinal bir girişim uygun olan her hastada ilk tercih olmalıdır. Mesane boynu ve üretra tutulumu, eş zamanlı inkontinans cerrahisi, fistül boyutu ve önceki başarısız girişimler kriterler vajinal girişimi engellememelidir. Ancak, multipl fistül, üreter fistülü, intestinal ve kalın bağırsak yaralanmaları kontrendikasyonlardır. Vajinal girişim uygun pozisyon ve fistül alanının tam olarak ortaya konmasından sonra fistülün kataterize edilmesi, çepeçevre eksizyonu, mesane ve vajenin kapatılarak doku interpozisyonu basamaklarını içerir.
Vajinal girişimin avantajları:
– Daha az kanama – Düşük post-op morbidite – Kısa süreli işlem – Çabuk toparlanma
ii) Abdominal yol: Üreteral re-implantasyon, vajinal girişimle fistül onarımı mümkün değilse, abdominoperineal organlarda hasar, yüksek yerleşimli fistül ve radyoterapi sonrası ogmentasyon gerekliliğinde abdominal yolla tamir tercih edilebilir. Göreceli endikasyonlar ise vajinal onarım sonrası nüks, büyük fistül çapı ya da cerrah tercihidir.
Abdominal onarımda da diğer yöntemde olduğu gibi, tam bir serbestleme, fistül traktının ortaya konması, doku interpozisyonu, su-geçirmez ve çok katlı kapama gereklidir. Abdominal girişimde periton, omentum, otolog mesane mukozası ve diğer doku dolgu materyalleri vajen ve mesane arasına yerleştirilebilir. Daha geniş alanda çalışma, eş zamanlı komşu yapıların tamiri, sistostomi ve drenaj avantajları bulunmaktadır.
Vezkovajinal fistül onarımlarında bir başka teknik laparoskopik tamirdir. İlk kez Nezhat ve ark. tarafından 1994 yılında bir olguda başarılı tamir bildirilmiştir. Daha sonraki yıllarda transvezikal ve ekstravezikal pek çok tamir yöntemi ile laparoskopik VVF tedavisinde başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Küçük serili çalışmalarda başarı oranları %90’ların üzerindedir. Laparoskopik tamir için endikasyonlar abdominal tamir ile aynıdır. Ancak teknik olarak pnömoperitoneumun korunması güçtür. Son yıllarda robotik yardımlı laparoskopik VVF tedavisi de uygulanmaya başlanmıştır.
Post-operatif dönem: Fistül onarımı sonrası geniş çaplı bir kateterle tercihen suprapubik ve üretral kateterizasyon uygulanmalıdır. Abdominal tamir sonrası birkaç gün içinde üretral kateter alınıp sadece suprapubik kateterle takip yapılması da bazı serilerde önerilmektedir. Süre olarak en az 2-3 hafta kateter kalmalıdır. Mesane dinamiği ve istenmeyen kontraksiyonlar açısından antikolinerjik ilaçlar, laksatifler, mukus ve enfeksiyonu engellemek için antibiyotik tedavisi verilmelidir. 6-12 hafta süre vajinal instrümentasyon ve koitten kaçınılmalıdır. Tamir sonrası dönemde tedavinin etkinliği için sistometrogramla kontrol yapılmalıdır. Sistit ve mukus azaltımı için Vitamin C (500 mg x 3/gün), methanamine mendalate ya da Na-asit fosfat verilebilir. Östrojen replasman tedavisi gerekli olgularda doku vaskülarizasyonu ve iyileşmeye katkı sağlar.
SONUÇ: Vezikovajinal fistül tedavisinde bugün için bir algoritm belirlemek mümkün değildir. Literatürde kanıta dayalı bilgi sınırlıdır. Tüm seriler kanıt düzeyi düşük çalışmalar olup VVF yönetimi açısından randomize kontrollü çalışma yoktur. Ayrıca, çalışmalarda standardize teknikler de kullanılmamıştır. Hasta grupları, fistül yeri, çapı ve tedavi yaklaşımları ve post-operatif takip detayları her çalışmada farklılık göstermektedir. Ancak, hasta ya da fistül lokalizasyonundan bağımsız olarak VVF ile başvuran tüm olgularda ön değerlendirme eksiksiz yapılmalı, üreter ve fistül ilişkisi tam ortaya konulmalıdır. Tedavi metodu fistül yeri, çapı, oluş nedeni ve cerrahi deneyime göre belirlenmelidir. Bugün için VVF tedavisinde konzervatif yöntemler ve minimal invazif girişimlerin rolü sınırlıdır. Vajinal ya da abdominal yolla tamir hala altın standarttır. Son yıllarda laparoskopik ve robotik girişimlerle daha az invazif yöntemler de uygulanmaktadır. Ancak, VVF tedavisinde en önemli nokta, doğru zamanda doğru tedaviyi eksiksiz yapmaktır. Bu nedenle en iyi tedavi ilk uygulanan cerrahi tedavidir. Sonraki onarımlarda başarı şansı azalabilir.
Kaynaklar1.Spurlock J. Vesicovaginal Fistula. eMedicine.medscape.com/article/267943. (http://emedicine.medcape.com/article/267943).
2.Eilber KS, Rosenblum N, Rodriguez LV. Vesicovaginal Fistula: Complex fistula. In Female Urology, Urogynecology and Voiding Dysfunction, Eds. Vasavada SP, Appell RA, Sand P, Raz S. Marcel Dekker, New York. 2005. sf. 761-783,
3.Dmochowski R, Scarpero H. Vesicovaginal and Urethrovaginal Fistulas. In Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse. Eds. Zimmern PE, Norton PA, Haab F, Chapple CR. Springer Verlag, London 2006. Sf. 243-259.
4.Kelly J. Vesicovaginal and rectovaginal fistula. J R Soc Med 1992, 85: 257-8.
5.Tancer ML. A report of 34 instances of of urethrovaginal and bladder neck fistulas. Surg Gynecol Obstet 1993, 177:77-80.
6.Bazi T. Spontaneous closure of vesicovaginal fistulas after bladder drainage alone: review of the evidence. Int Urogynecol J 2007, 18: 329-33.
7.Stovsky MD, Ignatoff JM, Blum MD, et al. Use of electrocoagulation in the treatment of vesicovagial fistulas. J Urol 1994, 152: 1443-4.
8.Kursh ED, Morse RM, Resnick MI, et al. Prevention of the development of a vesicovaginal fistula. Surg Gynecol Obstet 1988, 166:409-12.
9.Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: vaginal and abdominal approaches. J Urol 1995, 153:1110-2.
10.McKay HA. Transurethral suture cystorraphy for repair of vesicovaginal fistulas: evolution of a technique. Int urogynecol J Pelvic Flor Dysfunct 2001, 12:282-7.
11.Richman MB, Goldman HB. Vesicovaginal Fistula: Abdominal Approach. In Female Urology, Urogynecology and Voiding Dysfunction, Eds. Vasavada SP, Appell RA, Sand P, Raz S. Marcel Dekker, New York. 2005. sf. 783-799,
12.Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C, et al. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula. Obstet Gynecol 1994, 83: 899-901.