Kadında stres tipte idrar kaçırma ya da stres üriner inkontinans (SÜİ), “eforla, egzersizle, hapşırma ya da öksürme ile oluşan istemsiz idrar kaçırma” olarak tanımlanmaktadır. Stres inkontinans prevalansı, farklı tanımlamalar ve farklı toplumlardaki incelemeler nedeni ile tam olarak bilinmemektedir. Hiç doğum yapmamış kadınlardaki prevalans %12-52 iken, genel popülasyonda bu oranın % 4.5-53 arasında değiştiği bildirilmiştir. Ülkemizde batıda yapılan bir çalışmada SÜİ prevalansı %33, doğuda yaşayan kadınlarda ise %46 olarak bildirilmiştir. SÜİ gelişiminde öne sürülen en önemli risk faktörleri arasında; gebelik ve vajinal doğum yer alır. Menapoz ve histerektominin de bilinenin aksine, SÜİ oluşumunda anlamlı risk oluşturmadıkları bildirilmiştir. SÜİ için predispozan faktörler arasında cinsiyet, ırk, anatomik, nörolojik, musküler ve ailesel nedenler yer alır. Obezite, geçirilmiş pelvik bölge cerrahisi, diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik pelvik ağrı, konstipasyon, yaşlanma, östrojen yetmezliği, vücut kitle indeksi artışı ve çeşitli cerrahi girişimlerin de inkontinansla ilişkili oldukları bildirilmiştir.
Tanı:
Tüm hastalarda detaylı öykü, geçirilmiş cerrahiler ve medikal öykü sorgulanmalı, fizik muayeneye ek olarak kısıtlı nörolojik gözden geçirme ile batın, pelvik-genital, rektal ve perineal muayeneler yapılmalıdır. Eforla, hareketle, öksürme ya da hapşırma ile istemsiz idrar kaçırmanın gösterilmesi tanı koydurucudur. Ürojinekolojik muayene hem boş hem de dolu mesane ile yapılmalı; supin ve ayakta efor testi uygulanmalıdır. Pelvik prolapsus, atrofi, üretra ve komşulukları incelenmelidir. Üretra mobilitesi Q-tip testi ile değerlendirilmeli, sfinkterik yetmezlik kontrolü de; hasta yatar ve/veya ayakta pozisyonda, ıkınma ve öksürtme yaptırılarak “stres ya da provokatif” testler ile yapılmalıdır. İleri derecede pelvik organ sarkması olan kadınlarda kaçırma kontrolü, normal ve prolapsus redükte edildikten sonra iki kez yapılmalıdır. İşeme bozukluğu, sık idrara gitme, sıkışma, sıkışma tipi kaçırması da olan SÜİ’lı kadın hastada işeme sıklık çizelgesi (işeme günlüğü) önerilmektedir. İşeme günlüğü eş zamanlı depolama ve boşaltma şikayeti olan olgularda 3-7 günlük önerilir. Pet testi, kadın hastalarda sayısal açıdan idrar kaçırmanın ortaya konulması gerekli olgularda kullanılmaktadır.
Tek başına yani saf SÜİ olan hastalarda ürodinamik inceleme yapılması önerilmemektedir. Ancak; a) Basit tanısal testler yeterli değil ya da hasta öyküsü ve bulgular arasında uyumsuzluk varsa, b) konzervatif yöntemler tanıda yeterli değilse, c) hasta şikayetine rağmen klinik olarak inkontinans gösterilemiyorsa, d) karışık tipte inkontinansta e) önceki cerrahi tedavi ile başarısızlık durumunda, f) radikal pelvik cerrahi geçirenlerde ya da radyoterapi uygulamasında, g) Nörojenik alt üriner sistem şikayetlerinde (mesane ve sfinkter etkilenmesi), h) Belirgin işeme bozukluğu (dolum ve boşaltım fazı semptomları varlığı, artmış rezidü idrar) olan olgularda ürodinami incelemesi önerilmektedir.
Kadın SÜİ, hayat kalitesini önemli oranda bozan bir patolojidir. Hastalarda hastalığa bağlı hayat kalite indeksi açısından geliştirilen pek çok sorgulama formları bulunmaktadır. Bunlar da, başlangıç değerlendirme aşamasında kullanılması yararlı olan objektif testlerdir.
Laboratuar incelemelerinde idrar analizi ve/veya idrar kültürü istenmeli, depolama ya da boşaltma semptomları olan olgularda işeme sonrası mesanede kalan idrar da ölçülmelidir. Detaylı öykü, fizik muayene ve laboratuar incelemeler sonrası ağrı, hematüri, sık enfeksiyon öyküsü, işeme bozukluğu, belirgin pelvik prolapsus, önceden geçirilmiş inkontinansa yönelik cerrahi, pelvik radyoterapi öyküsü, pelvik cerrahi öyküsü ve fistül şüphesi söz konusu ise; bu hastalar “komplike inkontinan” hastalar olarak kabul edilmeli ve daha ileri düzeyde değerlendirme yapılmalıdır. Aynı şekilde, tanıda ileri değerlendirme gereken diğer hastalar ise:
- Semptomlar ve başlangıç değerlendirmeye rağmen tanı konulamayan hastalar
- Birlikte aşırı aktif mesane olan olgular
- Nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonu bulunması
- Negatif stres testi
- Çok fazla miktarda rezidü idrar
- İşeme bozukluğu şüphesi olan olgular
Tedavi
1. Cerrahi olmayan tedaviler:
a) Davranışsal tedaviler: Bu grup içerisinde, kilo verme, sigarayı bırakma, mesane eğitimi, sıvı alımının kısıtlanması, yaşam stili değişiklikleri, geç işeme, zamanlı işeme yer alır. Obezite, günümüzde SÜİ için risk faktörü olarak kabul edilmekte ve %5’den fazla kilo kaybının inkontinansta düzelme sağladığı bildirilmiştir. Davranışsal tedaviler, sıvı alımı düzenlemesi ile pelvik kas yapı, işeme ve sıvı alımı farkındalığı yaratarak inkontinansta iyileşme sağlanabilir.
b) Pelvik taban rehabilitasyonu: Pelvik taban egzersizleri (PTE) ile kas yapıda istemli ve seçici kontraksiyonlarla güçlenme ve buna bağlı olarak sfinkterik üretra kapanma basıncının artırılması hedeflenir. Konzervatif yöntemler içerisinde PTE’nin 3 ay süre ile bir süpervizör eşliğinde sürdürülmesinin önerilme derecesi A’dır. SÜİ’lı hastalarda PTE, hiçbir tedavi almayan hastalara oranla daha yararlı bulunmuştır. PTE, uzun süreli ve yoğun olarak uygulandığı takdirde SÜİ ve mikst tipte inkontinansta başlangıç tedavisi olarak da önerilebilir.
Elektriksel uyarı tedavileri, SÜİ tedavisinde hastalara çok az katkı sağlar. Manyetik uyarıların ise önerilip önerilemeyeceklerine dair yeterli düzeyde kanıt bulunmamaktadır.
c) İlaç tedavileri: SÜİ medikal tedavisi ile lokal, santral etki ya da Onuf nükleusunun etkilenmesi hedeflenir.
Östrojen tedavisi: Üretral pasif tonusu artırarak kapanma basıncının artırılması amaçlanır. Ayrıca, vaskülariteyi etkileyerek sensorial hissetme eşiğinin artırılması, alfa reseptör düzeyinde artış hedeflenir. Bu amaçla östrojen kremleri, imipramin, alfa agonistler, beta agonistler ve duloksetin kullanılmaktadır. Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) östrojenin SÜİ tedavisinden çok, karışık tipte ya da sıkışma tipi kaçırmada daha etkili olduğunu göstermişlerdir.
Efedrin, norefedrin, fenilproponalamin, pseudoefedrin gibi alfa agonistlerle lokal olarak sempatatik reseptörleri stimüle etmek, mesane boynu ve üretra düz kas tonusunda artış sağlayarak kontinansa katkı hedeflenir. Ancak, SÜİ tedavisinde anlamlı iyileşme sağlayamadıkları, ayrıca non-selektif oluşları nedeni ile de yan etkileri bulunduğu bildirilmiştir.
Imipramine: Sıkışma tipi kaçırmada daha etkilidir. Noradrenerjik geri alım inhibisyonu yaparak düz kas tonusunu artırır, ancak SÜİ tedavisinde etkinliği açısından RKÇ mevcut değildir.
Beta-antagonistler: alfa reseptörler için norepinefrin düzeyini ve üretral direnci artırırlar. Hipertansiyon, aritmi, anjina ve migren gibi yan etkiler oluşabilir.
Selektif dual serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü: Duloksetin, inkontinanslı hastalarda presinaptik pudendal motor aralıkta bu moleküllerin geri alımını engellemek ve pudendal sinirin eksternal sfinkter uyarımını sağlamak için kullanılır. Avrupa’da onaylı ancak FDA onayı bulunmaktadır. İnkontinansta düzelme plasebo ile %40 olarak saptanmış, duloksetin 20, 40 ve 80 mg ile bu oranlar sırası ile; %44, %57 ve %58 olarak bulunmuştur. Ancak ciddi yan etkileri nedeni ile tedaviye devam etme oranları düşüktür. SÜİ için tedavi edici bir ajan olmadığı, ancak orta düzeyde semptomatik iyileşme sağlayabileceği bildirilmiştir. Tedavi olmayı bekleyen hastalara önerilemez.
d) Vajinal ya da üretral tıkaç cihazları, pelvik taban rehabilitasyonu tedavilerine göre daha düşük bir öneri düzeyine sahiptir. Kullanmaya hazırlıklı, yaşlı, cerrahi geçiremeyecek olan hastalarda önerilebilir.
2.Cerrahi Tedaviler.
Stres inkontinans cerrahi tedavisi uzun yıllar içerisinde farklı tedavilerin etkinliklerinin değerlendirilmesi sonrası önemli gelişmeler kaydetmiştir. Tarihsel süreçte uygulanan cerrahi yöntemlerin gelişimi sırası ile şu şekildedir.
Ön onarım → paravajinal tamir → açık retropubik cerrahiler → Laparoskopik süspansiyonlar → Raz ,Pereyra, Gittes iğne uygulamaları → Otolog slingler → Sentetik mesane boynu slingleri → Enjeksiyon tedavileri → Artifisyel üriner sfinkter → Sentetik orta-üretra slingleri (TVT, SPARC, vb) → Ayarlanabilir yöntemler → mini-slingler. Bu gelişimde hedeflenen temel öğeler kullanılan yöntemin daha basit, etkin ve güvenilir hale gelmesidir.
Cerrahi tedavinin ilk modellerinden olan ön onarım ve transvajinal iğne askı cerrahilerinin tek başına SÜİ tedavisinde yeterli etkinlikleri olmadığını gösterilmiştir. Bu nedenle; her iki yöntem de tek başına SÜİ tedavisinde artık önerilmemektedir.
Enjeksiyon tedavileri:
Mesane boynunda periüretral olarak dolgu malzemeleri enjekte edilerek mesane boynunun koaptasyonu hedeflenir. Tam bir kapanma oluncaya kadar mesane boynunda üretral mukoza altına dolgu materyalleri enjekte edilir. Bu yöntem sfinkterik yetmezlikte primer ya da nüks olan olgularda “B” düzeyinde önerilmektedir. Çabuk ve kolay uygulanabilirliği, hasta toleransı, anestezi gerektirmemesi en önemli avantajlarıdır. Ancak, maliyet, etkinlik, kısa süreli başarı ve tekrar uygulama gerekliliği yönteme ait en önemli dezavantajlardır. Bu nedenle; yüksek anestezi riski taşıyan yaşlı hastalar ve daha önce cerrahi uygulanmış ancak başarısız olmuş ve tam tedavi yerine düzelme bekleyen hastalarda önerilebilir. Bu tedavinin uygulandığı kadınların, dolgu materyallerinin başarısının zamanla azalacağı, tekrar enjeksiyona gerek duyulacağı ve bunlara rağmen başarının cerrahi işlemlere göre daha düşük olduğu yönünde bilgilendirilmeleri gerekmektedir.
Açık, laparoskopik ve robot yardımlı Burch kolposüspansiyon cerrahisi:
SÜİ’lı hastalarda bugün için altın standart cerrahi işlemler arasında yer alan bu yöntem, özellikle eş zamanlı histerektomi, sakrokolpopeksi ya da prolaps cerrahileri ile birlikte uygulanır. Intrinsik sfinkter yetmezliği ve hipermobilite birlikteliğinde ya da tek başına üretral hipermobilite olgularında retropubik yolla, laparoskopik ya da robot yardımlı olarak yapılabilir. Laparoskopik kolposüspansiyon, son kılavuz bilgilerinde açık cerrahi ile eşdeğer başarıya ve daha az komplikasyon oranlarına sahiptir.
Otolog askı cerrahisi (Pubovajinal sling): Pubovajinal slingte otolog fasya (Fasya lata, rektus fasyası), allograft ya da xenogreft materyaller kullanılarak mesane boynu askısı yapılır. Şiddetli SÜİ dışında daha önceden orta üretra askı cerrahisi geçirip başarısız olunan olgularda, gelecekte gebelik planlayan kadın hastalarda, divertikül eksizyonu ile beraber, üretral/vajinal fistül öyküsü olan hastalar, önceden sentetik materyal çıkarılan, drene sinüsü olan ve enfeksiyon-erozyon hikayesi olan hastalarda ve meş istenmeyen olgularda endikedir.
Otolog askı ve Burch cerrahisi, SÜİ tedavisinde uzun dönemde etkinlikleri kanıtlanmış altın standart yöntemlerdir. Nüks vakalarda her iki cerrahi uygulandığında primer cerrahi kadar tedavi şansı bulunmaktadır.
Orta üretra teyp uygulamaları:
Transvajinal teyp (TVT): Bu yöntem orta-üretra askı (slingler), gerilimsiz vajinal teyp ya da subüretral sling operasyonları olarak da adlandırılır. Bu yöntemde yerleştirilen teyp materyali üretrovezikal bileşke için bir hamak görevi görür, ayrıca; teyp üretranın arkasında ya da altında bir destek olarak artan abdominal basınçta üretranın kapanmasına da yardımcı olur.
Teyp vajenden retropubik alana (asendan) ya da retropubik alandan vajene doğru (desendan) geçirilir. Orta üretra ön yüzüne konulan sentetik yapı (polipropilen meş) “gevşek” yani gergin olmadan yerleştirilmelidir. İdeal meş; polipropilen yapıda, monofilaman, yüksek örgülü ve makropor olmalıdır. İşlem sonrası sistoskopi yapılmalıdır. Meşin vajenden cilde doğru geçirilmesi ile daha yüksek başarı ve daha az komplikasyon olduğuna dair kılavuz verileri bulunmaktadır. SÜİ tedavisinde TVT uygulamasının uzun dönem başarısı %72-%88 arasında bulunmuştur.
Transobtüratör Teyp (TOT):
Son yıllarda gevşek orta üretra askı uygulamalarında giderek artan bir oranda kullanılan bir diğer teknik trabsobturator teyp (TOT) uygulamalarıdır. Bu teknikte meş, subüretral ve daha horizontal bir aksta yerleştirilir. TVT’e oranla daha kısa süreli oluşu ve sistoskopi gerektirmemesi en önemli avantajlarıdır. Daha önce birden fazla pelvik cerrahi geçirenlerde, retropubik alanda skar ve yapışıklık olan hastalar ile yaşlı ve kilolu hastalarda TOT tercih edilmektedir. Ayrıca anestezi riski yüksek olanlarda da lokal anestezi ile işlem uygulanabilir.
Transobtüratör teyp yöntemine ait pek çok çalışmada, başarı oranlarının TVT ve Burch ile aynı ya da benzer olduğu ve işeme bozukluklarının da daha az görüldüğü bildirilmektedir. Günümüzde, komplike olmayan saf SÜİ’lı kadın hastalarda ilk önerilecek cerrahi tedavi seçeneği orta üretra gevşek askı cerrahileri olan TOT ve TVT’dir.
TVT, Burch ve TOT işlemlerinin stres inkontinans tedavisindeki rollerine ait randomize kontrollü çalışmalar sonrası yapılan değerlendirmelerde;
TVT’nin Burch’e göre daha başarılı ve daha az komplikasyona sahip olduğu,
TOT’un Burch cerrahisine oranla eşit başarıda ve daha az komplikasyona yol açtığı,
TOT ve TVT’de eşit başarı oranları olduğu,
TVT ve TOT’de, Burch’e oranla de novo sıkışma ve sıkışma tipi kaçırmada daha az komplikasyon
TOT’de işeme disfonksiyonu ve mesane perforasyonu daha az
TOT’de perineal ağrı riski daha fazla
Ciltten-vajene doğru geçişle teyp yerleştirme ile daha az komplikasyon ve daha fazla başarı
Subüretral tek insizyon slingler:
Mini-sling ya da 3. jenerasyon slingler olarak da adlandırılır. Mini-sling, Miniarc, TVT-secur, doku fiksasyon sistemi, Arcusto-Arcus, Ajust, Vesica-Kit, Contasure-needless…vb isimleri ile anılan farklı ürünler piyasada bulunmaktadır. Bu yöntem, lokal anestezi altında çok küçük ve tek bir insizyonla uygulanabilir. Daha kısa bir teyp kullanımı, tek insizyonla uygulama, subüretral hamak etkisi, retropubik ya da kasık kas bölgesine girmeme gibi avantajlar bulunmaktadır. Kolay ve minimal invazif bir yöntem oluşu nedeni ile ilgi çekici olsa da orta-uzun dönem sonuçlar tartışmalıdır. Bu nedenle her geçen gün bu yönteme ait farklı teknikler ya da doku tutunma özellikleri farklı olan meş yapılar geliştirilmeye çalışılmaktadır. Doksan hastalık ve 112 aylık takip ile değerlendirilen bir seride subjektif başarı oranı %80, iyileşme olan olgu oranını %6 olarak bildirmiştir. Literatürde tek insizyonla uygulanan bu cerrahiye ait kısa dönem başarı oranlarının 1. ve 2. jenerasyon slinglere eşdeğer olduğu görülmektedir, ancak orta-uzun dönemde yeterli veri olmamakla beraber bugün itibari ile diğer orta-üretra slinglerine oranla daha az başarılı oldukları bildirilmektedir.
Ayarlanabilir SÜİ Tedavisi:
Kadınlarda İSY tedavisinde kullanılması önerilen ayarlanabilir tedavi yöntemleri artifisyel üriner sfinkter (AÜS) ve mesane boynu ayarlanabilir balon uygulamalarıdır. AÜS; bir rezarvuar, pompa ve üretrayı çevreleyen şişirilebilir bir yapıdan (cuff) oluşur. Sistemin kontrolü labia major’e yerleştirilen ve sistemdeki sıvının yer değiştirmesini sağlayan bir pompa ile yapılır.
Kadınlarda SÜİ tedavisinde son yıllarda tanımlanan bir başka yöntem ise; mesane boynuna balon yerleştirilmesi ile uygulanan Ayarlanabilir Kontinans Tedavisi (ACT)’dir. Rekürren, komplike ve şiddetli SÜİ tedavisinde kullanılması önerilen bu teknikte fluroskopi eşliğinde sistoskop yardımı ile perkütan olarak mesane boynu her iki yanına şişirilebilir balonlar yerleştirilir.
Sonuç:
Kadın SÜİ tedavisinde başarıyı belirleyen en önemli faktör; inkontinans etyolojisini doğru tanımlayabilmek, uygun metodlarla tanıyı desteklemek ve doğru hasta seçimi yaparak ideal medikal ya da cerrahi tedaviyi uygulamaktır. Tedavide öncelik her zaman cerrahi olmamalıdır. Vücut kitle indeksinin azaltılması, diğer destekleyici yöntemler, pelvik taban egzersizleri SÜİ tedavisinde iyileştirici ya da tedavi edici olabilir. Konzervatif yöntemlerle tedaviden fayda görmeyen olgularda, şiddetli inkontinansta hasta yaşı, inkontinans etyolojisi dikkate alınarak cerrahi tedavi uygulanabilir. Retropubik üretropeksi açık ya da laparoskopik olarak uygulanabilir ve eş zamanlı abdominal bir cerrahi uygulanacaksa altın standart tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Orta üretra slingleri artık uzun dönem başarıları ispatlanmış ve düşük morbiditeye sahip yöntemlerdir. Aynı şekilde, transobtüratör teyp tedavisi de uzun dönemde başarılı sonuçlara sahiptir. Komplike olmayan saf SÜİ olgularına bu yöntemler önerilmelidir. Üretral mobilitenin kısıtlı ya da olmadığı olgularda, tekrarlayan SÜİ tedavisinde pubovajinal sling, artifisyel sfinter uygulamaları ya da periüretral enjeksiyonlar uygulanabilir. Aynı şekilde, daha fazla gerginlik gerektiğinde, gebelik planlanıyorsa ve önceden başarısız cerrahi öyküsü varsa; pubovajinal sling uygulanabilir.